Medicare Advantage (MA) və Traditional Medicare (TM) planları arasında diferensial kodlaşdırma nümunələrinin təhlili sığortaçılar arasında kodlaşdırmanın nə qədər fərqli olduğunu və bunun nəticəsində sığortaçıların nə qədər əlavə gəlir əldə etdiyini təxmin etdi.

Təhlil müəyyən etdi ki , kodlaşdırma fərqləri səbəbindən 2021-ci ildə orta MA risk balı orta TM risk balından 0,19 yüksəkdir və MA planları təqribən 33 milyard dollar əlavə gəlir əldə edib, 13,9 milyard dollar və ya ümumi gəlirin 42%-i UnitedHealth Group-a gedir. Tədqiqat Annals of Internal Medicine jurnalında dərc olunub.

MA planları daha çox xəstə üzvlər üçün daha çox, daha sağlam üzvlər üçün isə daha az ödənilir, bu da MA planlarını qanuni olaraq mümkün qədər çox diaqnoz barədə məlumat verməyə təşviq edir. Əvvəlki hesabatlar göstərdi ki, MA planları TM-dən daha intensiv diaqnozlar verir və keçmiş tədqiqatlar MA və TM arasında kodlaşdırmada böyük fərqlər tapıb.

Müəlliflərin fikrincə, bu günə qədər heç bir araşdırma hər bir MA sığortaçısının diferensial kodlaşdırma dərəcəsini və ya hər bir sığortaçının aldığı əlavə gəlirin miqdarını təxmin etməyib.

Kaliforniya San Dieqo Universitetinin tədqiqatçıları və həmkarları, sığortaçının müxtəlif risklərə təsirini təmin etmək üçün 2015-2020-ci illər arasında Medicare və Medicaid Services (CMS) Chronic Conditions Data Warehouse (CCW) məlumatlarını və 2015-2021-ci illər üzrə Master Benefisiar Xülasə Fayllarını öyrəndilər. və gəlirlər. Əsas analitik nümunəyə 2021-ci ildə aktiv olan 697 müqavilə daxildir.

Müqavilə səviyyəsində diferensial kodlaşdırmanı ölçmək üçün tədqiqatçılar “əzmkarlıq” və “yeni insidentin” risk ballarına təsirini təhlil etdilər. Davamlılıq 1-ci ildə diaqnozla kodlanmış üzvlərin 2-ci ildə davam edən faizi kimi müəyyən edilir və yeni insident 2-ci ildə diaqnozu olan və 1-ci ildə qeydə alınmayan üzvlərin faizinə aiddir.

Tədqiqatçılar davamlı olaraq vahid MA müqaviləsinə daxil olan və ya 24 ay ərzində davamlı olaraq TM-də qeydiyyatdan keçən üzvlər üçün davamlılıq və yeni insident statistikasını hesablayıblar: 2016–2017, 2017–2018, 2018–2019, 20202–2019, 20202–2019.

Onlar diferensial davamlılığın və yeni insident dərəcələrinin 2021-ci il risk balına təsirini qiymətləndirmək üçün hər bir müqavilə üçün orta davamlılıq və məcmu yeni insident statistikasından istifadə ediblər. Tədqiqatçılar MA və TM risk skorları arasında faktiki olaraq bütün fərqi nəzərə alan ən yaxşı 10 diaqnostik qrupu müəyyən etdilər və onlar üçün ayrıca orta davamlılıq və məcmu yeni insidenti hesabladılar.

MA planları tərəfindən alınan diferensial kodlaşdırmanın və ödənişin təsirlərini qiymətləndirmək üçün tədqiqatçılar MA planlarının diferensial kodlaşdırmaya cavab olaraq təkliflərini tənzimləmədiyini güman edirdilər.

Bu fərziyyə ilə, diferensial kodlaşdırma planlara əlavə ödənişlə nəticələnir, çünki plan intensiv şəkildə kodlarsa, planın aldığı güzəşt daha böyük olur.

Tədqiqatçılar orta MA risk balı orta TM risk balından 18,5% yüksək olduğunu müəyyən etdilər. İlk 10 diaqnostik qrup üçün MA-da davamlılıq TM-də 72% ilə müqayisədə orta hesabla 78,1%, məcmu yeni insident isə TM-də 33% ilə müqayisədə MA-da 46% təşkil etmişdir.

Orta MA risk balı, MA və TM eyni davamlılığa və yeni insident nisbətlərinə malik olsaydı, olacağından 0,19 yüksək idi. Davamlılıq və yeni insident dərəcələri sığortaçılar arasında dəyişirdi, UnitedHealth Group-un 2021-ci il üzrə orta risk balı, davamlılıq və yeni insident TM səviyyələrində olsaydı, ola biləcəyindən 0,28 daha yüksək idi ki, bu da MA sənayesi üzrə ortalama 0,19-dan əhəmiyyətli dərəcədə böyükdür.

Diferensial kodlaşdırma 2021-ci ildə MA planlarına təxminən 33 milyard dollar əlavə ödənişlə nəticələndi və UnitedHealth bu məbləğin 13,9 milyard dollarını təşkil etdi.

Diferensial kodlaşdırma, UnitedHealth üzvünə düşən gəlirin 1,863 dollar artması ilə nəticələndi ki, bu da sənayenin orta göstəricisi olan 1,220 dollardan əhəmiyyətli dərəcədə çoxdur. Diferensial kodlaşdırmanın təsirləri sığortaçılar arasında fərqli olduğundan, diferensial kodlaşdırmanı hədəfləyən hər hansı MA ödəniş siyasəti islahatı sığortaçılar arasında fərqli təsirlərə malik olacaqdır.

Ətraflı məlumat: Medicare Advantage-də Diferensial Kodlaşdırmadan Gəlirlərin Sığortaçı Səviyyəsi Təxminləri, Annals of Internal Medicine (2025). DOI: 10.7326/ANNALS-24-01345

Redaksiya: www.acpjournals.org/doi/10.7326/ANNALS-25-00549

Jurnal məlumatı: Annals of Internal Medicine Amerika Həkimlər Kolleci tərəfindən təmin edilmişdir